Brok, dn. ...........................
Urząd Gminy
Plac Kościelny 6
07-306 Brok
ZGŁOSZENIE
zamiaru usunięcia drzew lub krzewów
z nieruchomości
|
1. |
Nazwisko i imię
|
|
|
2. |
Adres właściciela nieruchomości
|
|
|
3. |
Zgoda właściciela nieruchomości w przypadku gdy wnioskujący nie jest jej właścicielem |
|
|
4. |
Nazwa gatunku drzewa/krzewu przeznaczonego do wycięcia
|
|
|
5. |
Ilość i obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm /wielkość powierzchni z której zostaną usunięte krzewy |
|
|
6. |
Lokalizacja nieruchomości /miejscowość, ulica, nr działki/ z której mają być usuwane drzewa lub krzewy |
|
Załącznik: Rysunek/szkic określający usytuowanie drzewa lub krzewu
w odniesieniu do granic nieruchomości
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z 233§ Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, że stan faktyczny jest zgodny ze stanem opisanym we wniosku.
Podpis wnioskodawcy
..............................................
