ࡱ> IKH}8bjbjΨ.@ʤfʤf| EEEEEYYYYu$Y% 4T5%7%7%7%7%7%7%$(+h[%QEppp[%EE%(((pREE5%(p5%((r$T$$!%%0%$+:+$+E$$(ppp[%[%ppp%pppp+ppppppppp c :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............ (dane wBa[ciciela) & ................... 2020 r. (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & .... (adres korespondencyjny) URZD GMINY W BROKU PLAC KOZCIELNY 6 07-306 BROK WNIOSEK ZgBaszam ch usunicia wyrobw azbestowych: znajdujcych si na budynku gospodarczym/mieszkalnym/gara|owym* zBo|onych na posesji: adres ..................................................................................................; z dziaBki o numerze ewidencyjnym: & & & & & , obrb & & & & & & & & & ; Rodzaj wyrobw azbestowych: pByty faliste / pByty pBaskie / inne wyroby* Ilo[ wyrobw azbestowych& & & & & & m2/ton* w tym: znajdujcych si na dachu & & & & & & & m2/ton* zBo|onych na posesji & & & & & & & & & m2/ton* O[wiadczam, |e jestem wBa[cicielem wyrobw azbestowych, znajdujcych si na w/w dziaBce i prosz o uwzgldnienie mojego zgBoszenia w planowanym dofinansowaniu. & & & & & & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis) O[wiadczam, |e: 1. Podane we wniosku odpady zawierajce azbest pochodz z pokry dachw budynkw znajdujcych si na terenie gminy Brok. 2. Wyra|am zgod na wykonanie na nieruchomo[ci stanowicej moj wBasno[ wszelkich prac niezbdnych przy demonta|u i zaBadunku azbestu. 3. Wyra|am zgod na przeprowadzenie kontroli w trakcie rozpatrywania wniosku i realizacji zadania. 4. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych na cele zwizane z prowadzonym postpowaniem o udzielenie i rozliczenie dotacji na demonta|, odbir, transport i unieszkodliwienie odpadw zawierajcych azbest z terenu gminy Brok ze [rodkw Wojewdzkiego Funduszu Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie. 5. UzyskaBem(am) lub uzyskam prawomocn decyzj administracyjn w zakresie przebudowy lub rozbirki budynku, ktrej elementem jest usunicie pokrycia dachowego wykonanego z wyrobw zawierajcych azbest, od wBa[ciwych organw administracji architektoniczno  budowlanej najpzniej w terminie przystpienia do planowanych prac. 6. DokonaBem(am) lub dokonam zgBoszenia planowanych prac w zakresie wymiany pokrycia dachowego z wyrobw zawierajcych azbest, w terminie nie krtszym ni| 30 dni przed ich rozpoczciem, od wBa[ciwych organw administracji architektoniczno  budowlanej. 7. W okresie obejmujcym bie|cy rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzajce go lata kalendarzowe nie otrzymaBem pomocy de minimis w rolnictwie / ryboBwstwie*. 7. Znane mi s skutki skBadania faBszywych o[wiadczeD wynikajcych z art. 233 Kodeksu karnego. & & & & & & & & & & & & & & & & & $@B\^ 2 4 \ ^    ` V X *,8DF02V"$&F8HHHHTh?M6CJ]aJh?MCJaJ h?MH*h?M5>*\h?M56>*CJ\aJh?M56>*\ h?M5\hmCJaJh?MCJaJhmh?MB$^ 4 ^   ` V X F$ & F dh7$^`a$ 7$^ $7$a$$7$a$7$dh7$02V$&F8HTNFHJn<&>&l&n&p&& $*$a$gdo}$d*$a$gdo}7$$7$a$$7$a$$7$a$HN &DFHJn&&:&<&>&j&l&n&p&&&(R)T))**h*j**̷rr[,ho}ho}>*B*CJPJaJnH phctH 1jho}ho}CJOJPJQJUaJnH tH  ho}ho}CJPJaJnH tH ho}ho}PJnH tH ho}ho}5PJnH tH (ho}ho}CJOJPJQJaJnH tH ho}CJaJh?M6CJ]aJUh?Mh?MCJaJh?M5CJ\aJh?MCJaJ (czytelny podpis) * niewBa[ciwe skre[li OBOWIZEK INFORMACYJNY Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej:  RODO informuj, |e: Administratorem PaDstwa danych jest Gmina Plac Ko[cielny 6, 07-306 Brok tel. 297457554, mail:  HYPERLINK "mailto:sekretariat@brok.pl" \h sekretariat@brok.pl, reprezentowana przez Burmistrza Gminy Brok. Administrator wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych, z ktrym mog si PaDstwo kontaktowa we wszystkich sprawach dotyczcych przetwarzania danych osobowych za po[rednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl. PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane w celu realizacji zadania  Usuwanie wyrobw zawierajcych azbest z terenu Gminy Brok (art. 6 ust. 1 lit. b RODO). PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane przez okres niezbdny do realizacji ww. celu z uwzgldnieniem okresw przechowywania okre[lonych w przepisach szczeglnych, w tym przepisw archiwalnych. PaDstwa dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany, w tym nie bd podlega profilowaniu. PaDstwa dane osobowych nie bd przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujcy Uni Europejsk, Norwegi, Liechtenstein i Islandi). W zwizku z przetwarzaniem PaDstwa danych osobowych, przysBuguj PaDstwu nastpujce prawa: prawo dostpu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), wsytuacji, gdy uzna Pani/Pan, |e przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych (RODO); Podanie przez PaDstwa danych osobowych jest obowizkowe. Nieprzekazanie danych skutkowa bdzie brakiem realizacji celu, o ktrym mowa w punkcie 3. PaDstwa dane zostan przekazane podmiotowi zewntrznemu na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych  firmie, ktra bdzie realizowaBa zadanie  Usuwanie wyrobw zawierajcych azbest z terenu Gminy Brok , a tak|e podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisw prawa. &T)*,-`/&0J12v22\3z568888$d*$a$gdo} d*$gdo}$ & Fd*$a$gdo}m$$ & F7d*$^7a$gdo}m$$ & F7d*$^7a$gdo}m$ $*$a$gdo}*****,,,--.^/`/$0&00H1J122t2v2222Z3\34x5z56688888888Ӿho}ho}CJaJho}ho}5aJnHtHho}ho}PJnH tH (ho}ho}CJOJPJQJaJnH tH  ho}ho}CJPJaJnH tH 5jho}ho}>*B*CJPJUaJnH phctH '8887$,1h. A!"#n$% #x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 6/6 WW8Num1z0 OJQJ^J6/6 WW8Num1z1 OJQJ^J*/* WW8Num2z0*/!* WW8Num2z1*/1* WW8Num2z2*/A* WW8Num2z3*/Q* WW8Num2z4*/a* WW8Num2z5*/q* WW8Num2z6*o* WW8Num2z7*/* WW8Num2z86/6 WW8Num1z2 OJQJ^JL/L Domy[lna czcionka akapitu1N/N Znaki wypunktowaniaOJPJQJ^JRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyd */* Lista^JH"@H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks! $^JD"D Akapit z list"^]`PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] |#@*8&88 4 H |X8@0(  B S  ? _Hlk6857956 _Hlk268865 _Hlk10190918 _Hlk271688 _Hlk7432589 _Hlk10191065;PQv~vQQv~qsSc  % c l ~5 {~Hq 6 w ~5 {~/DJ%r eLh& ^`OJQJ^J ''^'`OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J _ _ ^_ `OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J% / / ^/ `OJQJ^J   ^ `OJQJ^J% ^`OJQJ^J%P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`PJ^J)^`5CJOJQJ)$ ^$ `)@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. eL/DJ%WW8Num1?Mo}m|~@NNNNL |  &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri_ OpenSymbolArial Unicode MS;WingdingsS& Liberation SansArialG& P<*Microsoft YaHei5MangalC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ah򄇩Rfg % %!0rrKQP0 m! xx-7{ & & & & & & & & & & & & & & & & & user U|ytkownik    Oh+'0   @ L X dpxuserNormal Uytkownik3Microsoft Office Word@F#@f@S\@ ՜.+,D՜.+,< hp|  % r  Tytu 8@ _PID_HLINKSAp,mailto:sekretariat@brok.pl  "#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry FйL1Table!,WordDocument.@SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q