ZGŁOSZENIE zamiaru usunięcia drzew lub krzewów z nieruchomości

Brok, dn. ...........................

 

Urząd Gminy

Plac Kościelny 6

07-306 Brok

ZGŁOSZENIE

zamiaru usunięcia drzew lub krzewów

z nieruchomości

 

1.

 

Nazwisko i imię

 

 

2.

 

Adres właściciela nieruchomości

 

 

3.

Zgoda właściciela nieruchomości w przypadku gdy wnioskujący nie jest jej właścicielem

 

4.

Nazwa gatunku drzewa/krzewu przeznaczonego do wycięcia

 

 

5.

Ilość i obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm

/wielkość powierzchni z której zostaną usunięte krzewy

 

6.

Lokalizacja nieruchomości

/miejscowość, ulica, nr działki/

z której mają być usuwane drzewa lub krzewy

 

 

Załącznik: Rysunek/szkic określający usytuowanie drzewa lub krzewu
w odniesieniu do granic nieruchomości

 

Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z 233§ Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, że stan faktyczny jest zgodny ze stanem opisanym we wniosku.

 

 

Podpis wnioskodawcy

 

 

..............................................